Nesne İlişkileri Kuramı Çerçevesinden Sınır (Borderline) Kişilik Örüntüsü

Nesne İlişkileri Kuramı Çerçevesinden Sınır (Borderline) Kişilik Örüntüsüne Bakış: Vaka Örneği ile Temel Savunma Mekanizmalarının Yorumlanması

Cansu AKYÜZ

Orta Doğu Teknik Üniversitesi Fen Edebiyat Fakültesi, Psikoloji Bölümü

Ankara, Türkiye

Öz 

Nesne ilişkileri kuramı, erken dönem çocukluk yaşantılarında deneyimlenen ikili ilişkilerin içselleştirilmiş nesnelerle olan bağını incelemektedir. Otto Kernberg, nesne ilişkileri kuramcılarındandır ve sınır hastalarla alakalı pek çok çalışma yapmıştır. Özellikle sınır kişilik örüntüsünün yapısı ve terapi süreci hakkında yaptığı çalışmalarla dikkat çekmiştir. Sınır hastaların kendilik ve nesne tasarımlarının libidinal ve oral agresif kaynaklardan beslendiğini ve bütünleştirilemediğini belirtmiştir. Sınır kişilik örüntüsünde güçsüz benliğe ve ilkel savunma mekanizmalarının kullanımına dikkat çekmiştir. Güçsüz benliğin ve savunma mekanizmalarının birbirini beslediğini ve sağlıklı üstben oluşumunu olumsuz yönde etkilediğini belirtmiştir. Bu makalede, nesne ilişkilerinin sınır kişilik örüntüsündeki yeri anlatılmış, sonrasında ben zayıflığı, savunma mekanizmaları ve çok biçimli cinsel eğilimler kavramları vaka örneği ile açıklanmıştır.

Bu makalede öncelikle nesne ilişkileri kuramı ve Otto Kernberg’in bakış açısı açıklanacak, sınır kişilik örüntüsünde nesne ilişkilerinin gelişimi hakkında bilgi verilecektir. Ayrıca, sınır kişilik örüntüsü hakkında Kernberg’in görüşlerine ve temel kavramlara yer verilecektir. Daha sonra M. Hanım vaka örneğinin yaşantısal bilgileri verilerek sınır kişilik örgütlenmesinde ben güçsüzlüğü, temel savunma mekanizmaları ve çok biçimli cinsel eğilimler vaka örneği ile incelenecektir. 

Nesne İlişkileri Kuramı 

Psikanalitik nesne ilişkileri kuramları, kişilik gelişiminde erken dönemde gerçekleşen ikili nesne ilişkilerinin rolünü incelemektedir. Nesne ilişkileri kuramcıları, nesne ilişkilerinin içselleştirilmesini, anne ve bebeğin erken dönem yaşantılarına dayandırmaktadır. Erken çocuklukta nesne ilişkilerinin gelişimi psikolojik yapının temelini oluşturur ve bu içselleşmiş nesne ilişkileri ilerleyen yaşantıdaki çatışma ve aktarımlar için temel olarak görülmektedir (Kernberg, 2004). Nesne İlişkileri Kuramının kurucusu olarak bilinen Melanie Klein, bu kavramı ilk kullanan teorisyendir (Klein, 1946). Klein kuramını, bebeklerin içsel çatışmalar, saldırgan dürtüler ve ilkel yok edilme, zarar görme kaygılarıyla baş etmek için ortaya çıkardıkları ilkel savunmalar üzerine inşa etmiştir. Nesne ilişkileri kuramı Freud’un dürtü kuramı ile beslenmiş ve Winnicott, Jacobson, Mahler ve Fairbairn başta olmak üzere pek çok kuramcı tarafından farklı şekillerde geliştirilmiştir (Kernberg, 1985). Bu kuramcılardan bazıları nesne ilişkileri ve dürtü kuramını birbirinden bağımsız olarak değerlendirse de (Sullivan, 1953; Fairbairn, 1954); Kernberg iki kuramın birbiriyle bağdaştırılmasının işlevini vurgulamıştır. Dürtü kuramı olmadan ortaya koyulan nesne ilişkileri kuramının bilinçaltı yapılarını reddeden, ilkel düşmanlık ve erken dönem erotik fantezileri yok sayan bir hale geleceğini savunmuştur (Kernberg, 2008).  

Nesne İlişkileri Kuramında Sınır Kişilik Örüntüsü 

Kernberg (1967; 1972) nesne yatırımının libidinal veya saldırgan içgüdüsel ihtiyaçların sonucunda oluştuğunu ve bebeğin nesneyle (anne) kurduğu bağın önceliğini vurgulamaktadır. Kernberg’e göre, patoloji genital dönem öncesinden temel alan, oral dönem çelişkilerinin çözümlenememesi ve mahrum edilme ile yakından alakalıdır. 

Kernberg (1967; 1972), nesne ilişkilerini içselleştirme süreçlerini dört evreye bölmektedir ve bu evrelerin herhangi birine saplanma ile patolojinin oluşacağını belirtmektedir. Sınır kişilik örüntüsü olan hastaların bu dört gelişim evresinden kendilik ve nesne tasarımları arasındaki ayrımın yapıldığı üçüncüsünü (6 ve 18 ay arası) geçmekte zorlandıkları öne sürülmektedir. “İyi” ve “kötü” kendilik ve nesne imgelerinin birbirinden ilkel bölmeyle ayrıldığı bu evrede henüz bütünleşmiş bir kendilik kavramı bulunmamaktadır. Kendilik ve nesne imgelerinin ayrışmış olmasından dolayı benlik sınırları tutarlı olsa da, üstbenliğin (süperego) bütünleşmesi tamamlanamamış halde bulunmaktadır ve bu evrenin sağlıklı şekilde geçilmemesinin sınır kişilik örüntüsüne sebep olabileceği öne sürülmektedir (Clarkin, Lenzenweger, Yeomans, Levy, & Kernberg, 2007; Kernberg, 1967; 1972).  

Sınır durumu nevroz ve psikoz arasında konumlandıran Kernberg (1970), bu hastaların nevrotiklere göre daha ilkel kişiliğe sahip olduklarını ve gerçekleri çarpıtmak adına daha fazla savunma mekanizması kullandıklarını belirtmektedir. Psikotiklerden farklı olarak ise gerçek ile temaslarının daha istikrarlı ve kuvvetli olduğunu fakat stres altında kaldıkları zaman psikotik özellikler gösterebildiklerini ifade etmiştir. Ayrıca Kernberg (1970), sınır hastalardaki ego yapılanmasının nevroz ve psikozdakinden farklı olduğunu belirtmiş ve sınır hastalardaki erken dönem ego yapılanmasının hem kendiliğini başkalarından ayrıştıran hem de duygusal olarak kutuplaşmış bir kendilik ve nesne temsilini oluşturan bir kaynak olduğunu vurgulamıştır. Diğer bir deyişle, Kernberg’e göre, psikotik yapıdan farklı olarak, sınır yapıda kişi kendiliği ve diğerleri arasında bir sınırı kolaylıkla oluşturabilir, fakat nevrotik yapıdaki idealleşmiş “iyi” ve değersizleşmiş “kötü” nesne entegrasyonu sınır vakalarda görülmemektedir (Kernberg, 1985).  

Özetle, sınır kişilikte, psikozdan farklı olarak kendilik ve nesne temsilleri ayrışmıştır ve çoğu alanda ben (ego) sınırları bütünlüğünü koruyabilmektedir. Ancak, ben sınırlarının bütünlüğü, idealleştirilmiş nesne ile özdeşleşme ve yansıtmalı özdeşim gözlenen durumlarda bozulmaktadır. İçselleştirilmiş nesne ilişkilerinin özgül patolojisi iyi ve kötü içe atımların bütünleşememiş olmasından kaynaklanmaktadır. Libidinal ve saldırgan dürtülerin bütünleşememiş olması, sınır kişilerde duygu belirtilerinin olmayışı ve ilkel duygularının aniden ortaya çıkışı şeklinde etkilerini göstermektedir. Bütünleşememe durumundan dolayı depresyon, endişe ve suçluluk gibi duyguları yaşayabilecek duygu yatkınlığı sınır kişilik örüntüsü bulunan hastalarda görülmemektedir. Bütünleşmenin oluşamadığı her durumda, bu duyguların kaynağı çelişkili kendilik ikileminin yarattığı gerilim olmaktadır. Depresif tepkileri, iyi nesneleri kaybettiklerinde suçluluk ve pişmanlık gibi duygulardan ziyade öfke ve yenilgi hisleri ile ortaya çıkmaktadır (Kernberg, 1985). 

Ayrıca, bütünleştirilemeyen iyi ve kötü nesneler üstben bütünleşmesi açısından da olumsuz etkiye sahiptir. Genital dönem öncesi çatışmalarla içselleştirilmiş oral agresiflikten beslenen kötü nesne imgelerini, üstben dış nesnelere yöneltmekte ve “kötü nesne”ler ortaya çıkmaktadır (Clarkin, Lenzenweger, Yeomans, Levy, & Kernberg, 2007; Kernberg, 1972). Aşırı idealleştirilmiş iyi imgeler bütünleşmiş üstben ile ortaya çıkabilecek gerçekçi talepler yerine, gerçeklikten uzak güç ve büyüklük arzularının ortaya çıkışına zemin hazırlamaktadır. Bu demektir ki, hem kötü hem de iyi imgelerin varlığı ve bütünleşememesi üstben bütünleşmesinin oluşmasında engel teşkil etmektedir. 

Ebeveynlerin algılanması ise üstbenin iki imgeyi de ayrışmış halde barındırıyor olmasından dolayı çarpıtılmakta ve ebeveyn imgesinin bütünlüğü de sağlanamamaktadır. Üstben bütünleşmesinde yaşanan problem nedeniyle libidinal ve oral agresif kaynaklardan beslenen iyi ve kötü tarafların talepkâr ve yasaklayıcı yönleri dış nesne konumunda olan ebeveynlere yansıtılmaktadır 

(Kerberg, 1985). 

Özellikle yasaklayıcı yönün baskın şekilde yansıtılması ebeveyn imgelerinin temel içselleştirilmesini olumsuz yönde etkiler. Sonuçta, önemli ebeveyn imgelerinin değersizleştirilmesi ortaya çıkmaktadır. Üstben oluşumu için kritik kaynaklardan birinin içselleştirilmesi bu şekilde engellenmiş olur (Jacobson, 1953). 

Ebeveyn imgelerindeki bütünleşme eksikliğine benzer şekilde sosyal ilişkilerde de kendisini gösterir. Bende varlık gösteren ilkel ve gerçekçi olmayan kendilik imgeleri çelişkili ve bütünlüksüz bir kendilik yaratmakta ve nesnelerin bütünleşmesine de engel olmaktadır. Bu kişilerde aynı zamanda, üstben bütünleşmesinin olmayışı ile sosyal gerçekliklerin içselleşmesi de mümkün olamamaktadır. Gelişebilen üstben yapıları da genellikle içselleştirilmiş saldırgan dürtülerin etkisi altındadır. Bu kişilerin aynı zamanda insanları gerçekçi olarak değerlendirme yetileri eksiktir ve genellikle geçici olarak uyum sağladıkları insanlarla uzak nesne konumunda ilişki kurmaktadırlar. Genel olarak daha evvel de bahsedildiği gibi duygusal sığlık, yakın ilişkilerin güçlülük üzerinden ve talepleri karşılandığı ölçüde devam etme ve karşıdaki nesne tarafından tehdit edilebileceği gibi ilkel paranoid korkuların açığa çıkmasıyla bu nesneyi yok etme ve değersizleştirme çerçevesinde kurulmasına yol açmaktadır. Aynı zamanda ilişkilerinde kendilerini aşağı bir konumda görme ve güvensiz hissetmeye meyillidirler. Bazı durumlarda güvensizlik ve yetersizlik hisleri gerçek hayatta deneyimledikleri gerçek yaşantılara dayanıyor olsa da, aşağılık hisleri çoğu zaman savunma yapılarını temsil etmektedir (Kernberg, 1985). 

Ayrıca, DSM-V kriterlerine göre değerlendirilen “sınır kişilik bozukluğu”ndan farklı olarak, Kernberg’in sınır kişilik örüntüsü, yukarıda belirtildiği gibi nevroz ve psikoz arasında konumlanmıştır, ve daha geniş bir terim olarak karşımıza çıkmaktadır. DSM-V’teki (American Psychiatric Association [APA], 2013) kategorilendirmeden daha geniş olarak, Kerberg’e göre (1985) sınır kişilik örüntüsü Narsisistik, Antisosyal, Şizoid ve Şizotipal Kişilik Bozukluklarını da içeren bir yapıdır ve kimlik dağılması, ilkel savunma biçimleri, ben zayıflığı ve gerçeği değerlendirme yetisinde zaman zaman bozulmalar yaşanması ile karakterize edilmiştir (Kernberg, 1985). 

Son olarak, Kernberg (1985), sınır kişilik örüntüsünde ilkel savunma mekanizmalarının bölme, inkâr, ilkel idealleştirme, tümgüçlülük ve değersizleştirme ve yansıtmalı özdeşim olduğunu belirtmiştir. Ayrıca, bölme mekanizmasının erken dönem deneyimlerle ebeveyn figürlerine odaklanması ile ortaya çıkan çok biçimli cinsel eğilimlerin görülebileceği ifade edilmiştir. Makalenin devamında bu kavramlar vaka örneği ile birlikte ele alınacaktır.  

Nesne İlişkileri Kuramı Çerçevesinde Sınır Kişilik Örüntüsüne Dair Bir Vaka Örneği 

M. Hanım Vakası 

M. Hanım ile yapılan ilk görüşmede, başvuru nedeni olarak öfke problemi olduğunu belirtmiştir. Terapiye gelmeye bir arkadaşının şakasına sinirlenip, şiddete başvurduğu bir olaydan sonra karar verdiğini ifade etmiştir. Öfke probleminin yanı sıra, insanlara karşı çok sert davrandığını ve bundan rahatsız olduğunu, sonra üzüldüğünü ama yine de böyle davranmaya devam ettiğini ve bu sorunların da çözüme kavuşması için başvurduğunu ifade etmiştir. Danışan ile 82 seans yapılmış ve terapi süreci sonlandırılmıştır.  

M. Hanım’ın ailesi hakkında bilgi edinildiğinde, annesinin 66, babasının 67 yaşında olduğu ve emekli oldukları öğrenilmiştir. Danışan mezun olduktan sonra ailesi ile beraber yaşamaya başlamıştır. M. Hanım ilk görüşmelerde babasından oldukça öfkeli ifadelerle bahsetmiştir. Babasına karşı nefrete varan öfke durumunun kaynağı araştırıldığında, danışanın babasını annesinin gözünden değerlendiriyor olduğu fark edilmiştir. Annesinin babasına karşı olumsuz herhangi bir yaklaşımı olmasa da, anne ve babasının ilişkisine dair kapı ya da telefon dinleyerek edindiği bilgiler ile babasına karşı olumsuz duygular beslediği izlenimi edinilmiştir. Babasına karşı olumsuz duygular ele alınırken “Hak etti, bize çok çektirdi.” şeklindeki ifadelerin varlığı, annenin gözünden yapılan bir değerlendirmenin yansıması olarak yorumlanmıştır. M. Hanım, annesinin kendisine karşı çok ilgili ve sevecen olduğunu belirtmiştir. Sürecin başlarında annesi ile ilgili olumsuz olarak anlatılan şeylerden biri annesinin sürekli rahatsızlanıyor olmasından dolayı bir gün öleceği mesajını çokça veriyor olmasıdır. Bir diğer olumsuz değerlendirme ise, M. Hanım’ın annesinin sağlığına verdiği önem sebebiyle annesine bazı sözler verdirmesi ve bu sözlerin hiç tutulmamasıdır. M. Hanım çocukluk yaşantısından itibaren anne ve babasına karşı, yetişkin hayatında da sosyal çevresine güvensiz olduğunu ifade etmiştir. Annesinin verdiği sözleri tutmamasının ve ebeveynlerinin  kendisinden bazı şeyleri saklamalarının (hastalıklar, sigara kullanımı) bu güvensizliği oluşturduğu belirtilmiştir. Görüşmelerin devam ettiği süreçte baba hakkında değerlendirmeler daha objektif hale gelmiştir. Ayrıca, annenin olumsuz yönleri ve anlatıldığı kadar ilgili biri olmadığı farkındalığı ortaya çıkmıştır. Bu durum danışanın babasıyla ilişkisinin eskiye göre daha iyi olmasına ve anne-baba konumlanmasının daha gerçekçi bir temele oturtulmasına yardımcı olmuştur. Sürecin tümünde anne ve babanın olumsuz yönleri, M. Hanım’ın onlarla yaşadığı sorunlar zaman zaman gündem haline gelmiştir.  

Danışan, sosyal hayatında genellikle iyi ilişkileri olduğunu fakat çok sosyal biri olmadığını belirtmiştir. Üniversiteye gelmesinden sonra ise iyi ilişkiler kurma konusunda sıkıntı yaşadığını belirtmiştir. Etrafındaki arkadaşlarının kendisi için uygun olmadığını, yanlarında sıkıldığını ve onlara ters davrandığını eklemiştir. Aslında her zaman güvenebileceği ve yanında olacak bir arkadaş istemesine rağmen böyle bir ilişki kuramamış olduğunu belirtmiştir. İlişkilerinde en baştan “hoşuna giden-gitmeyen” şeklinde keskin bir ayrım yaptığı ve bu yargı ile ilişkiyi kurduğu gözlemlenen M. Hanım’ın hoşuna giden ilişkileri de uzun süre devam ettiremediği gözlemlenmiştir. Arkadaşlık kurma dinamiğinin genel olarak hızlı bir yakınlaşma, karşıdaki kişi hakkında çok olumlu görüşlere sahip olma, daha sonra tanımaya başlayınca kendisinin atfettiği bazı özelliklerin karşıda bulunmaması durumunda da öfkelenerek ilişkiyi bitirme şeklinde olduğu gözlemlenmiştir. Sona erdirmek istediği arkadaşlıklarında süreç içinde karşıdaki insanı suçlu hissettirerek ayrılmayı sağlamaya çalıştığını, daha sonra vicdan azabı çekmemek ya da bu kişiyi aramak isterse çekinmemek için bu şekilde bitirmenin kendisine daha iyi geldiğini belirtmiştir. M. Hanım’ın genellikle hızlı etkileyebildiği ve manipüle edebildiği kişilerle arkadaşlık kurmayı tercih ettiği fakat onlarla da uzun süre arkadaş kalamamakta olduğu gözlemlenmiştir. Arkadaşlık ilişkilerinde kendisini etkileyen özellikleri ise, karşısındaki kişinin “güçlü” olması ve “cool” davranması olarak belirtmiştir. 

M. Hanım'a romantik ilişkileri sorulduğunda, bugüne kadar birçok kısa süreli ilişkisi olduğunu ve kendine uygun bir erkek arkadaşı olmamasını ciddi bir sorun olarak gördüğünü ifade etmiştir. Erkek arkadaş seçerken de hep özgüveni yüksek, kendisinden yüksek bir konumda olan ve ulaşılması zor insanları bulduğunu belirtmiştir. Anlatılan ilişkilere göre, ilişkileri güç savaşı halinde yaşadığı izlenimi edinilmiştir. M. Hanım da bu izlenimi doğrulamıştır ve kendini karşısındaki insana tam anlamıyla açmadığını çünkü bunun kendisini güçsüz kılacağını düşündüğünü ifade etmiştir. M. Hanım süreç içinde cinsel yönelimini önce biseksüel, daha sonra da lezbiyen olarak belirtmiştir. Farklı cinsel yönelimlerde olduğunu söylediği dönemlerde de benzer ilişki örüntüleri dikkat çekmiştir. Belirtilen farklı cinsel yönelimlerde de rastgele cinsel ilişkilerin yaşandığı ve uzun süreli ilişkilerin kurulamadığı örüntüler tekrarlanmıştır. Pek çok heteroseksüel ilişkisinde olduğu gibi cinsel yönelimini lezbiyen olarak belirtmesinden sonra da güçlü olarak gördüğü ve kendisine ilgisiz görünen bir kadına platonik olarak ilgi duymaya başlamıştır.  

Eğitim hayatı boyunca başarılı bir öğrenci olan M. Hanım, üniversiteye geldikten sonra derslerini çok dert etmemeye başladığını ifade etmiştir. Daha sonraki süreçte derslerini çok fazla dert etmediği fakat az çalışsa bile kendisini tatmin edecek notlar aldığı gözlemlenmiştir. M. Hanım görüşmelerin devam ettiği süreç boyunca dersler konusunda kaygı yaşayan bir tablo çizmemiştir. Mezuniyet yılında, yüksek lisans yapma konusundaki düşüncelerinden “daha fazla okuyamayacağını” hissettiğini belirterek vazgeçen danışan, KPSS’ye girerek atanmanın kendisi için en uygun şey olacağına karar vermiş ve bu doğrultuda ilerlemeye başlamıştır. Bu süreçte ailesinin, özellikle de annesinin iş bulmasına yönelik baskıları fazlalaşmış ve bu durum kendisini bunalttığı için bazı yarı zamanlı işlere ya da eğitimiyle alakası olmayan işlere başvurmuştur. Ailesinin evinde maddi kaynağı olmaması sebebiyle kalmak zorunda olmak ve annesinin iş konusunda baskıları bu dönemi daha zorlu hale getirmiştir. Ayrıca, M. Hanım’ın lisans hayatında da “hoşuna gittiği ve vakti olduğu için” eğitimi ile ilgili olmayan işlerde yarı zamanlı çalıştığı bir dönem bulunmaktadır.  

M. Hanım ile yürütülen terapi sürecinin özellikle ilk yılında öfke problemine odaklanılmıştır. Danışanın özellikle öfke ve üzüntü ayrımında zorlandığı ve üzüldüğü zamanlarda öfke ile kendisini ifade etmeye çalıştığı üzerinde durulmuştur. Bu noktada M. Hanım, “Üzülsem ben yıpranırım, öfke karşıyı yıpratır, ben neden kendimi yıpratayım ki?” diyerek öfkenin kendisi için işlevini açıklamıştır. Devam eden süreçte öfke ve üzüntü ayrımının netleşmesi ve bu duyguların ifadesi üzerinde çalışılmıştır. Aynı zamanda, danışanın suçluluk ya da endişe hissettiği zamanlarda da öfke hissettiği devam eden seanslarda gözlemlenmiştir. Özellikle ikili ilişkilerinde suçluluk ya da endişe hissettiğinde genellikle karşı tarafa öfkelenerek ilişkileri bitirme yoluna gitmesi dikkat çekmiştir. Süreçte ele alındığında, suçluluk, endişe ve öfke ayrımı; üzüntü ve öfke ayrımı kadar içiçe geçmiş olarak gözlemlenmemiştir. Özellikle duygular üzerine çalışıldıktan sonra ayrımların daha spontan şekilde yapılabildiği gözlemlenmiştir. Tüm bu gelişmelere rağmen, duyguların ifadesi konusu terapi süreci sonlanırken devam eden sorun alanları arasında değerlendirilmiştir. M. Hanım, terapi sürecinin sona ermesine yol açan tekrarlayan madde kullanımını seanslarda belirtmemiştir. Daha önce madde kullanımı nedeniyle görüşmelere ara verildiğinde üzüldüğünü ifade eden danışan, tekrar aynı şeyi yaşamamak için bu bilgiyi sakladığını ifade etmiştir. Bu açıklamadan önce, danışan gizlediği bir şey olduğundan bahsetmiş ve hemen ardından intihar planını paylaşmıştır. Bu planlama gerçekleşecekmiş gibi oluşturulsa da, burada danışanın bir mesaj vermeye çalıştığı düşünülmüştür. Gizlediği durumdan dolayı ne kadar sıkışmış bir halde olduğunu terapiste bu şekilde aktardığı izlenimi edinilmiştir. Bu durum aslında, eyleme dökme (acting out) mekanizması olarak da değerlendirilebilir. McWilliams’a (2011) göre eyleme dökme, hastanın kaygılı olduğu bazı durumları terapide dile getirebilecek kadar güvende hissetmediği zamanlarda, içinde bulundukları durumu davranışa aktararak gönderme yapmaları ile görülebilmektedir. M. Hanım ile yaşanan bu durumda, danışan  içinde bulunduğu durumun zorluğunu intihar planını anlatarak dile getirmiş olabilir. Bu durumun eyleme dökme mekanizması olabileceği, sürecin tamamlanmasından sonra düşünülmüş olduğundan dolayı ele alınamamıştır.  

Görüşmelerin ilk dönemlerinde danışanın oldukça değişken bir sosyal çevresi olması ve etrafındaki kişilere yönelik düşüncelerinin sık sık değişiyor olması dikkat çekmiştir. Önceden hızlıca yakınlık kurulan ve sevilen bir kişinin konumunun, çok kısa bir zaman içinde tamamen olumsuz hale gelen ve kurtulmaya çalışılan bir ilişki haline geldiği örüntüler terapist tarafından takip edilmiştir. Benzer şekilde ailede anne ve babanın konumunun da süreç içinde geçmiş yaşantılar ele alındıkça ve danışanın taleplerinin karşılanmadığı durumlarda iyi-kötü olarak değiştikleri gözlemlenmiştir. Bu değişimlerin, belli bir doğrultuda olmadığı, taleplerinin ya da görülme ihtiyacının karşılanmasına ve karşılanmamasına bağlı olarak meydana geldiği terapist tarafından gözlemlenmiştir. Özellikle annenin M. Hanım'a hem hayatının merkezindeymiş gibi hem de her an terk edilebilecek ve kimsesiz bırakabilecek gibi çelişkili mesajlar veriyor olması üzerine düşünülmüştür. Bu bilgiler ışığında, danışanın Sınır Kişilik Örüntüsüne sahip olabileceği düşünülmeye başlanmıştır. İlk görüşmelerde ele alınmış olan öfke duygusunun da sınır kişilik örüntüsü ile bağlantılı olduğu düşünülmüştür. Kernberg (1985) sınır hastaların iyi nesneleri yitirdikleri durumlarda suçluluk ya da endişe yerine öfke ve yenilmişlik hissettiklerini belirtmiştir. M. Hanım’ın ailesi ve arkadaşları ile yaşadığı sorunlarda suçluluk ya da endişe yerine hissettiği öfkenin kişilik örüntüsüyle uyumlu olduğu izlenimi edinilmiştir. Aynı zamanda, Kernberg (1985) sınır kişilik örgütlenmesi bulunan hastalar için ilk görüşmelerde fark edilebilen kaygı, çok biçimli cinsel eğilimler, itki nevrozu, madde bağımlılıkları ve karakter patolojileri gibi özelliklerin sınır kişilik örüntüsüne işaret etmesi bakımından önemli olduğunu vurgulamıştır. Örnek olarak, rasgele cinsel ilişkiye girmek, sadist veya mazoşist cinsel eğilimler ve ilkel saldırganlık içeren cinsel ilişkiler gösteren hastalar için sınır örüntünün düşünülebileceği belirtilmiştir (Kernberg, 1985). Öte yandan, cinselliğini kararlı bir yönde tayin eden ve bu yönde tutarlı ilişkiler kurabilen kişilerin bu başlığın dışında değerlendirilmesi konusu önemle vurgulanmıştır. M. Hanım ile yapılan görüşmelerde ortaya çıkan rastgele cinsel ilişkiler ve zaman zaman görülen madde kullanımları ayrıca bu tanı için destekleyici nitelikte olarak değerlendirilmiştir. 

M. Hanım’ın cinsel yönelimi konusunda terapi sürecinde değişim gözlemlenmiştir. Hem erkeklerle hem de kadınlarla duygusal ve cinsel ilişkiler yaşadığı dönemler terapide ele alınmıştır. Rasgele cinsel ilişkilere girmek, tecavüz edilme fantezisi veya cinsel ilişki esnasında kendisine sert davranılmasını isteme hem kadınlarla hem de erkeklerle olan ilişkilerinde ortak nokta olarak gözlemlenmiştir. Sürecin başında sınır örüntüyü düşündüren bir diğer özellik ise itki nevrozudur. 

Kernberg (1985) itki nevrozunun sınır durum hastalarında dönemsel olarak ortaya çıkabilen, doğrudan içgüdüsel doyuma yönelik ve geçici olarak benimsenen itkileri kapsadığını belirtmiştir. İtki nevrozu başka bir deyişle, içgüdüsel ihtiyaçlara doyum sağlayan haz verici itkilerin tekrarlayan şekilde gözlemlendiği itkisel dönemlerde “ben” ile bağdaşan fakat bu dönemlerin dışında “ben” ile bağdaşmayan davranışların bulunmasıdır. 

Örneklendirilecek olursa, yoğun alkol kullanımı, madde bağımlılıkları, psikolojik kökenden beslenen aşırı yeme durumları itkisel davranışlar olarak değerlendirilebilir (Kernberg, 1985). 

M. Hanım’ın dönem dönem kaybolan ve sonrasında tekrarlanan madde kullanımları itki nevrozu bağlamında değerlendirilmiştir. Aynı zamanda, süreklilik gösteren güvenilir bir ilişki isteğine rağmen, rasgele cinsel ilişkilerin yaşanması ve kısa süreli birlikteliklerin varlığı da içgüdüsel doyuma yönelik davranışlara örnek teşkil etmektedir. İçgüdüsel doyuma yönelik davranışların yoğunlukla yaşandığı dönemlerden sonra danışanın aniden kendine dönmesi, sosyal çevresiyle görüşmeyi devam ettirmemesi ele alındığında, M. Hanım aslında böyle bir insan olduğunu düşündüğünü sadece zaman zaman bu hareketliliği istediğini belirtmiştir. Ayrıca, bu yaşananlardan dolayı “yorgun” hissediyor olması seanslarda ele alınmıştır. 

Ben zayıflığı. 

İlk anda sınır örüntü hakkında işaret niteliği taşıyan bu özelliklerden başka, “ben zayıflığı” sınır kişilik örüntüsü için belirleyici bir kriter olarak değerlendirilmiştir (Kernberg, 1968; 1971). “Ben” konusunda, “ben zayıflığı” sınır durum hastalar için ilkel savunma mekanizmaları ile karakteristik haldedir. Bu mekanizmaların yanı sıra, kaygı tahammülü eksikliği, itki nevrozu ve gelişmiş yüceltme kanalları eksikliği de kendilik ve nesne imgelerinin ayrışmasının tam gerçekleşmemiş olması sebebiyle sınır kişilik vakalarında görülebilen özellikler olarak değerlendirilmiştir. M. Hanım vakasında itki nevrozu olarak değerlendirilen alanlar daha önce belirtilmiştir. Kaygı tahammül eksikliği bu vakada belirgin bir özellik olarak ortaya çıkmamıştır. Fakat özellikle ilişkilerin bitiş noktasında kestirip atar tarzda bir tutumunun olması o esnada yaşanacak olan kaygıya tahammül edememe olarak yorumlanabilir. “Ben” zayıflığının önemli bir diğer göstergesi olarak da yüceltme yetisinin eksik olması belirtilmiştir. 

Yüceltme yetisi; hastanın hayatında problem yaratabilecek kaynağı oluşturan itkilerin toplumsal olarak daha kabul edilebilir, yararlı ve yaratıcı şekillere dönüşebilmesini sağlayan bir mekanizmadır (McWilliams, 2011) 

Sosyal çevrenin dar olması ve çatışmalı ilişkilerin gözlemlenmesi yüceltme yetisinin kişide eksik olduğunun işareti olabilmektedir (Kernberg, 1985). 

M. Hanım vakasında, sosyal çevrenin sık sık değişiyor olması ve var olan ilişkilerin bir süre sonra çatışmalı hale geliyor olması yüceltme kanallarının eksikliği olarak değerlendirilmiştir. Danışanın dönem dönem genişleyen sosyal çevresinin, hızla daralması hatta bazı dönemlerde tamamen sosyal çevreden izole hale gelmesi bu fikri desteklemiştir. 

Bölme.  

M. Hanım’ın terapi sürecinin başından itibaren aile bireyleri ve sosyal çevresiyle alakalı iyi-kötü ayrımı yapması ve bu ayrımların sabit konumlanmaması dikkat çekmiştir. Arkadaşlık ilişkilerinde ve romantik ilişkilerinde, tanıştığı kişi ile hızlı şekilde yakınlaşma yaşayan M. Hanım, genellikle bir süre sonra “bu kişi bana uygun değil” düşüncesi ile ilişkilerini aniden bitirmektedir. Bu iyi-kötü geçişlerinin nasıl olduğu sorgulandığında ise, “Tanımadan yakın olmuşum, sandığım gibi biri değilmiş.” diyerek rasyonel açıklamalarda bulunan M. Hanım’ın iyi ve kötü değerlendirmelerini birbirinden ayırdığı izlenimi edinilmiştir. Bu durum Sınır Kişilik Örüntüsü’nün en temel göstergesi olan bölme mekanizması olarak değerlendirilmiştir (Clarkin, Lenzenweger, Yeomans, Levy, & Kernberg, 2007). Kernberg (1985), bu mekanizmanın erken dönem “ben” gelişimi ile yakından alakalı olduğunu belirtmiştir. “Ben”in gelişmesi ve bütünleşmesinde temel olan şey erken dönem ve sonraki içe atım ve özdeşleşmelerin senteze ulaşmasıdır. Libidinal dürtü etkisi altındaki içe atımlar ile saldırgan dürtü etkisindeki içe atımlar ayrı olarak “iyi” ve “kötü” ayrıştırılarak oluşturulmaktadır. Erken “ben”in bütünleşememesinden dolayı ortaya çıkan bu durum, ilerleyen yaşantıda yeni oluşturulacak içe atım ve özdeşleşmelerde yaşanacak kaygıdan “ben” i koruyabilmek amacıyla genele yayılmaktadır. Buradaki temel mekanizma, sınır kişiliğin temel mekanizması olan “bölme”dir. Başlarda, ilk bir yıllık gelişim döneminde “ben” gelişiminin erken safhasında kullanılan bu yapı, ilerleyen dönemde iki ucun sentezlenemediği durumlarda libidinal dürtülerle içe atılan “iyi ben”i ruhsal çatışmalardan koruyabilmek amacıyla inkâr, bastırma, yalıtma, karşıt tepki oluşturma gibi daha üst düzey mekanizmaların oluşmasına zemin hazırlar. Tüm bu mekanizmaların temelinde yine “bölme” mekanizması bulunmaktadır (Kernberg, 1985). 

“Ben” zayıflığının temel nedeni olarak bölme mekanizmasını işaret eden Kernberg (1985), ben zayıflığı ve bölmenin karşılıklı olarak birbirini beslediğinden söz etmektedir. Bölme mekanizmasının klinik görüşmelere yansıması olarak çatışma alanlarının birbirini bütünleyen yanlarının dönüşümlü ifadesi ve bu çelişkili durumun hastada herhangi bir duygu yaratmayışı belirtilmiştir. En bilinen yansımasının ise, nesnelerin “tamamen iyi” ve “tamamen kötü” olarak değerlendirilmesi ve bu değerlendirmenin ani geçişlerle değişebilmesi olarak açıklanmıştır. M. Hanım’ın süreç içinde konum değiştiren birçok ilişkisi olması ve bu değişimlerin oldukça doğal karşılanarak ifade edilmesi düşünüldüğünde bölme mekanizmasının danışanın temel savunmalarından biri olduğu söylenebilir.  

İnkâr. 

M. Hanım’ın iyi ve kötü olarak bölünmüş alanlarının zaman içinde değişimini doğal karşılayarak ifade etmesi inkâr mekanizması ile beraber düşünülmüştür. Konum değişimleri ile alakalı rasyonel ve duygu içermeyen ifadeleri inkâr mekanizmasının sağladığı savunmadır. 

Sınır kişilik örüntüsü bulunan hastalar bölme mekanizmasının bir gerekliliği olarak inkâr mekanizmasına ihtiyaç duymaktadırlar. 

Bölünmüş olan ve farklı kaynaklardan beslenen itki alanlarının karşılıklı olarak inkâr edilmesi bu hastalarda iç çatışma ve kaygı yaşamama adına işlevseldir. Aynı zamanda, hasta bölünmüş alanlar arasında yaptığı geçişler vurgulandığında bu durumu kabul etmekte fakat bu geçişlerle alakalı herhangi bir duygu göstermemektedir, yani iki “ben” arasında duygusal bağ kurulamamış haldedir (Kernberg, 1985). 

M. Hanım’ın itki denetim problemi yaşadığı dönemlerde kendi “ben”iyle bağdaştırdığı davranışların (madde kullanımı, şiddet eğilimi) bir süre sonra kaybolması ele alındığında herhangi bir duygu ifadesi olmadan anlatımı da aynı zamanda inkâr mekanizmasının bir getirisi olarak değerlendirilmiştir. İtki denetimsizliği yaşadığı dönemlerdeki ben ile bağdaşıyor gibi görünen davranışların daha sonra bağdaşmıyor olmasından dolayı yaşanabilecek olan kaygıdan inkâr mekanizması ile uzaklaştığı düşünülmüştür. İki taraf arasında bağ kurulamamış olmasının döngülerin tekrarlanması açısından zemin hazırladığı düşünülmüştür. Örnek olarak, M. Hanım’ın madde bağımlılığından dolayı terapi sürecine ara verilmesini üzüntüyle karşılamasına rağmen bu üzüntünün daha sonraki sürece yansımamış olması ve madde kullanımının tekrarlanması verilebilir. Özellikle hoşnut olmadığı davranışların ele alınmasının danışanın kontrol mekanizmasını geliştireceği düşünülmüştür. Fakat inkâr mekanizmasının devreye girmesi ile hoşnut olunmayan davranışların kaynağı yeterince işlevli ele alınamamıştır.  

İlkel idealleştirme. 

Sınır kişilik örüntüsünün temelini oluşturan bölme mekanizmasının bir gerekliliği olarak, başlangıçta idealleştirmenin olması gerekmektedir. 

M. Hanım’ın ilk görüşmelerinde annesini kusursuz bir anne gibi anlatıyor olması, benzer şekilde sosyal ve romantik ilişkilerinin başlangıcında karşıdaki kişiye aşırı olumlu atıflar yapması idealleştirmenin somut örnekleri olarak değerlendirilmiştir. Danışanın kendi ihtiyaçlarını fark eden ve bu ihtiyaçlara her zaman cevap veren yakın ilişki arayışı da aynı zamanda idealleştirme mekanizmasının bir getirisidir. Kernberg (1985) idealleştirme mekanizmasının, sınır kişilik gösteren hastanın kendisini dış dünyadan korumaya yönelik ilkel ve koruyucu ihtiyaçlarının doyurulmasına hizmet ettiğini belirtmiştir. Dış nesnelerin kişinin kendi “ben”ini kötülüklerden koruyacak, hatta kendi saldırganlığının bile yıkamayacağı şekilde “iyi” olarak görülmesi, kişinin güvende hissetmesi açısından işlevlidir. Bu mekanizma aynı zamanda tümgüçlülüğü de besleyen özelliktedir, böylesine koruyucu ve güçlü nesneye sahip olmak sınır kişiliğin tümgüçlü olma arzusuna da hizmet etmektedir (Kernberg, 1985). 

M. Hanım’ın her zaman arzuladığı fakat elde edemediği için öfke duyduğu güvende hissettiren ve koruyan yakın ilişki arayışının tam olarak yukarıda belirtilen ihtiyaçlardan kaynaklandığı düşünülmektedir. Aynı zamanda, olumlu atıflar yapılan annenin olumsuz özelliklerinin ve ilgisizliğinin fark edilmesinin danışanda kırılma noktası yarattığı izlenimi edinilmiştir. Arzuladığı güvenli ilişkinin tek somut örneği olarak getirilen anne ile alakalı atıfların değişimi ile beraber cinsel yönelimde değişim meydana gelmiştir.  

Tümgüçlülük ve değersizleştirme. 

Tümgüçlü olma ve değersizleştirme yukarıda belirtildiği gibi idealleştirmenin bir parçasıdır. Bu mekanizmaların kullanımına dair yapılan gözlemlerde, sınır kişilik örüntüsü olan hasta idealleştirilmiş nesne ile yapışık bir ilişki kurma arzusundadır (Kernberg, 1985). Bir yandan da tamamen tümgüçlü kendiliğini bağımsız şekilde kurmak istemektedir. İdealleştirilmiş nesne ile alakalı duygu veya bağlılık görülmemektedir. Bu iki durumda da idealleştirilmiş “iyi” ve tehditkâr “kötü” konumlarının varlığı, bu mekanizmanın bölme ile yakından ilişkili olduğunun göstergesidir. 

İdealleştirilen nesne ile yakın ilişkide olan hasta alttan alta tümgüçlü olma fantezilerini devam ettirmektedir. İdeal güçlü nesneyi, korunma, manipüle etme, denetleme ve sömürme girişimlerinde kullanabilen sınır kişilik örüntüsüne sahip olan hasta, bu ideal nesnelere sahip olmaktan dolayı içten içe gurur yaşamaktadır. Ayrıca, sınır örgütlenme hastalarının çoğunda bulunan güvensizlik ve aşağılık duygusu tümgüçlü olma arzusu ile yakından bağlantılıdır. 

Tümgüçlü olma arzusu ile diğer insanlardan sadakat, doyum görmeye ve özel hissettirilmeye yönelik talepleri bulunan bu kişiler, eğer nesne istenilen karşılığı veremezse, nesneyi tamamen değersizleştirir ve terk eder. 

Bu değersizleştirme, oral dönem engellenmelerin hatırlanmasıyla doyum sağlayan nesnenin yok edilişi ve kendini koruma isteği ile yakından alakalıdır. Birey, ideal nesneye ihtiyaç duymaktan ve bu ihtiyaçtan dolayı kendini koruyamamaktan dolayı oluşan kaygı ve korkudan değersizleştirme yoluyla kurtulmaktadır (Kernberg, 1985). 

M. Hanım’ın sosyal çevre oluşturmasında tümgüçlülüğün etkileri pek çok örnekte görülmüştür. Danışan psikoloji bilgilerini kullanarak tanıştığı insanların açıklarını bulduğunu ve bu kişileri kolaylıkla etkileyebildiğini belirtmiştir. Yaratılan bu etkiden dolayı, bu kişileri manipüle edebildiğini ve talepleri doğrultusunda yön verebildiğini büyük bir hoşnutlukla belirtmiştir. Fakat bu şekilde ilişki kurduğu kişiler ile ilişkisi kısa sürede sona ermektedir. Bu sona erişin sebebi olarak genellikle eskisi kadar ilgi alamamasını belirtmiştir. Ayrıca, M. Hanım’ın ulaşılması ve diyalog kurulması zor kişilerle yakın olma arzusu gözlemlenmiştir. Bunu başarabildiği zaman büyük bir gururla anlatmıştır. Örneğin, gittiği mekânlardan birindeki kimseyle konuşmayan ve kaba bir adam olarak tanımladığı kişinin sadece kendisiyle konuşuyor olması ve kendisine ilgi duyması başlarda oldukça hoşuna gitmiştir. Kendisini ayrıcalıklı hissettirdiğini eklemiştir. Kısa bir zaman sonra ise, bu kişi tamamen değersizleştirilerek “saçma sapan bir adam” olarak yorumlanmış ve ilişki sona ermiştir. 

Danışanın E. Hanım ile olan duygusal beraberliğinde ise tümgüçlülüğün manipülasyon olarak ortaya çıkışı somut olarak gözlemlenmiştir. Danışanın ilişkiyi sürdürmemek için geliştirdiği olumsuz davranışlar sonucu tekrarlanan ayrılıklara rağmen, E. Hanım'a ihtiyacı olduğu zamanlarda “seviyormuş” gibi davrandığını ifade etmiştir. Bu davranışlar karşısında E. Hanım her seferinde ilişkiye tekrar başlamıştır. Bunun yanı sıra, madde kullanımının arttığı dönemlerde bir şekilde E. Hanım'a bu durumu duyurarak ve kötü hissetmese bile “kötüyüm” mesajı vererek ilgi çekmeye çalışması dikkat çekmiştir. Benzer şekilde, madde kullanımının yoğunlaştığı dönemlerde edinilen arkadaşlar oldukça “güçlü” ve “cool” göründükleri için bu kişilerle arkadaş olmanın hoşuna gittiğini belirtmiştir. M. Hanım istediği zaman istediği şekilde yardım ve destek alabildiği bu kişilerin varlığının kendisini güvende ve güçlü hissettirdiğini sıkça ifade etmiştir. Bu noktada tam da kuramda belirtildiği gibi, özel hissettirildiği ve korunduğu sürece ilişkiler devam etmiştir. İlerleyen zamanlarda ise kısa süre içinde artış gösteren değersizleştirme ve kötülenme ile beraber ilişkiler sonlanmıştır. Bu örüntü özellikle sosyal ilişkilerde tekrarlanan bir durum olarak gözlemlenmiştir.  

Yansıtmalı özdeşim. 

Sınır kişilik örgütlenmesinde görülen bir diğer savunma mekanizması ise yansıtmalı özdeşim olarak belirtilmiştir (Kernberg, 1985). Sınır kişilik örgütlenmesinde bireyler tamamen kötü ve saldırgan olan kendilik ve nesne imgelerini dışsallaştırmak amacı ile bu özellikleri başka nesnelere yansıtmaktadırlar. Bunun sonucunda, tehlikeli olabilecek nesnelere karşı kendini savunma ihtiyacı ortaya çıkmaktadır. Kendilik ve nesne ayrımını birçok noktada başarı ile yapabiliyor olsalar da, şiddetli yansıtmalarda bu durum keskinliğini kaybedebilir ve saldırgan olarak değerlendirilen nesne ile özdeşim meydana gelebilir. Bu durumda birey, kendi yansıttığı saldırganlıktan dolayı nesneye yönelik korku ve kaygı duyar. Bu korku ve kaygı ile baş edebilmek için saldırganlığın yansıtıldığı nesneyi kontrol etmeye çalışmaya ve bu nesne kendisine saldırmadan önce kendisi saldırarak durumu kendi kontrolü altına almaya çalışabilir. Kısaca yansıtmalı özdeşim, bir itkinin dış nesneye yansıtılması ve bu nesne ile kendiliğin yeterli ayrışamaması durumunda saldırgan olarak değerlendirilen nesneyi kontrol altına alma isteği ile karakterizedir (Kernberg, 1985). 

Yansıtmalı özdeşim, M. Hanım’ın sıkça kullandığı mekanizmalardan biri olarak dikkat çekmiştir. Özellikle ilişkilerin bitiminde bu mekanizmanın devreye girdiği gözlemlenmiştir. Sona erdirmek istediği arkadaşlıklarında süreç içinde karşıdaki insanı suçlu hissettirerek ayrılmayı sağlamaya çalıştığını ifade etmiştir. Bu davranışın motivasyonu sorgulandığında, daha sonra vicdan azabı çekmemek ya da bu kişiyi aramak isterse çekinmemek için bu şekilde bitirmenin kendisine daha iyi geldiğini belirtmiştir. Aslında kendisinin ilişkiyi bitirme isteği olmasına rağmen karşısındaki kişiye olumsuz davranışlarını arttırdığı ve bu ilişkiler bittikten sonra “Ben demek ki değersizmişim, bu kadar kolay bitirdi.” şeklinde ifadelerini gözlemlenmiştir. Aslında bu ortamı kendisinin yaratmış olduğuyla alakalı farkındalığı olsa bile, sonuçta terk edilmiş gibi hissetmesi inkâr mekanizmasının devreye girdiğini düşündürmüştür. Benzer bir örüntü, terapi sürecinin son seanslarında ortaya çıkmıştır. M. Hanım’ın seansları unutmasının, geç gelmesinin ve seans içinde terapiyi işlevsiz kılacak şekilde davranmasının diğer ilişkilerinde ortaya çıkan “kendisini terk ettirme”ye yönelik bir davranış olabileceği düşünülmüştür. İsteklerini yansıtarak karşı tarafın talebi haline getirmesi ile alakalı daha önce de konuşulan danışan ile bu mekanizma hatırlatılarak terapiyi sonlandırma düşüncesi olup olmadığı ve terapiyi işlevsiz hale getirmekteki motivasyonu sorgulanmıştır. 

Çok biçimli cinsel eğilimler.  

M. Hanım’ın annesine yönelik idealleştirmesinin ortadan kalkmaya başlamasıyla cinsel yöneliminin farklılaştığını ifade etmesi daha önce de belirtildiği gibi dikkat çeken bir nokta olmuştur. Kernberg (1985) sınır kişilik örgütlenmesinde görülen içselleştirilmiş nesnelerin çatışmasının içgüdüsel içeriği olarak genital dönem öncesi saldırganlığı vurgulamıştır. Sınır kişilik örgütlenmesi olan hastalar hayatlarının ilk birkaç yılında aşırı engellemeler ve şiddetli saldırganlık deneyimlemişlerdir. Bu saldırganlık genellikle yansıtılmakta ve özellikle annenin imgesinin çarpıtılmasına yol açmaktadır. Anne potansiyel olarak tehlikeli görülmekte ve anneye karşı olan nefret önce anne, daha sonra da hem anne hem de baba odaklı hale gelmektedir. Kernberg (1985) aynı zamanda, genital dönem öncesi saldırganlığın iki cinsiyette farklı patolojik gelişmelere yol açtığını belirtmiştir. Vaka doğrultusunda kız çocuklarda gözlemlenen patolojik gelişimin detaylarını incelemek gerekirse, erken gelişen ödipal çabalar, oral dönemde tehlikeli olarak algılanmış anneden alınamayan doyumun karşılanması için babaya yöneltilmektedir. Oral dönem öncesi anne ile birlikte “kötü” konumlanmış baba imgesi sebebiyle pekişen oral haset ve penis haseti sebebiyle kız çocuk için babadan doyum alma çabası sonuçsuz kalmaktadır. Penis hasetinin şiddetli şekilde yaşanmasının yanı sıra, genital dönem öncesi belirlenen tehlikeli anne imgesi ödipal olarak yasaklayan anne imgesini pekiştirmektedir. Bu durumun, yetişkin hayatına tezahürü erkeklere bağımlılığı inkâr etmek ve ödipal çabalarla ilgili suçluluk duygularının ifadesi olarak rasgele cinsel ilişki yaşanması olarak gözlemlenmektedir. Aynı zamanda, kadın hastalarda heteroseksüellikten vazgeçip, kadın eşcinselliğini deneyimlemeye zemin hazırlamaktadır. Eşcinselliğe geçiş kısmi şekilde idealleşmiş anne figürlerinden oral dönem doyumu sağlamaya yöneliktir (Kernberg, 1985). Bu durum, M. Hanım’ın hem erkeklerle hem de kadınlarla yaşadığı rasgele cinsel ilişkilerin temeli olarak düşünülebilir. 

Özet olarak, genital dönem öncesi, özellikle oral saldırganlığın aşırı gelişmesi, ödipal çabaların zamanından önce gelişmesine ve saldırgan ihtiyaçlar altında gelişmesine neden olmaktadır. Sonuç olarak da genital öncesi dönem ve genital dönem arasında sıkışmış bir patoloji ortaya çıkarmaktadır. Yetişkin hayatında ise, erkek-kadın eşcinselliği, saldırgan cinsel eğilimler, rasgele cinsel ilişkiler gözlemlenebilir (Kernberg, 1985). M. Hanım’ın anneye yönelik olumsuz görüşlerinin ortaya çıkması ile beraber cinsel yöneliminin değişmesi seanslarda ele alınamamış olsa da daha sonra bu bağlamda değerlendirilmiştir. İdeal anne değerlendirmesindeki “her zaman destek olan ve hep yanında olan” figürün daha sonra E. Hanım ile olan ilişkisinde canlandırıldığı düşünülmüştür. Daha önce de belirtildiği gibi E. Hanım danışanın her türlü olumsuz davranışına rağmen ihtiyacı olduğunda yanında olabilen bir kişidir. M. Hanım’ın anne idealizasyonunun dağılmasıyla beraber, oral dönem doyumunu sağlayabilecek anne figürlerine ihtiyacından dolayı cinsel konum değişikliği yaşamış olabileceği düşünülmüştür. 

Psikoterapi Sürecine Nesne İlişkileri Kuramının Uygulanması ve Sonuç 

Sınır kişilik örgütlenmesi kimlik dağılması, ben zayıflığı ve ilkel savunma mekanizmalarının başrolü oynadığı bir kişilik yapısı düzeyidir. 

Kimlik dağılması, farklı kaynaklardan beslenen kendilik ve nesne ilişkilerinin sağlıklı bütünleşememesinden dolayı ortaya çıkmaktadır. 

Boşluk duygusu, çelişkili davranışlar, kendiliğin ve başkalarının değişik zamanlarda değişik bir biçimde algılanması bunlara eklenir. 

Yetersiz dürtü kontrolü, engellenmelere dayanma gücündeki yetersizlik ve ilkel savunmaların varlığı güçsüz bir benliğin belirtileridir. 

Aşırı patolojik ilişkilerin ve ilkel tasarımların varlığı da güçsüz benliğin tanısal belirtileri arasında sayılmaktadır. Duygusal sığlık, dış nesnelere bağımlılık ve duyguları yaşamak yerine eyleme vurma, sınır kişilik örgütlenmesi gösteren bireylerin diğer önemli özellikleridir. Sınır kişilik örüntüsünün en temel özelliklerinden biri de ilkel savunmaların aktif kullanımıdır. Bu mekanizmaların merkezinde bölme bulunur. Bu mekanizmaların kullanımı, kötü ve iyi konumda bulunan nesne ve kendilik imgelerinin bütünleşmesinden doğacak korkuların azaltılması ve iyi nesnelerin kötülerden korunmasını amaçlamaktadır. Ayrıca, bölme mekanizmasının erken dönem yaşantılarında ebeveyne yönelmiş olması sınır kişiler için yetişkin hayatında çok biçimli cinsel eğilimlere ortam hazırlamaktadır (Kernberg, 1985). 

M. Hanım vakasında, öncelikle yetersiz itki denetimi ve bölünmüş ebeveyn imgeleri dikkat çekmiştir. Rasgele cinsel ilişkiler, madde kullanımı ve özellikle öfke kontrolünde zorluk yetersiz itki denetiminin yansımaları olarak değerlendirilmiştir. İlerleyen süreçte ilişkinin var olduğu her alanda çelişkili kendilik imgesinin varlığı ve iyi-kötü geçişleri mevcut olan nesnelerin varlığı gözlemlenmiştir. Danışanın ilişkilerinde kendi ihtiyaç ve istekleri doğrultusunda manipülasyonda bulunduğu, talepleri karşılanmadığı zaman ortaya çıkan değersizleştirme ve ilişkileri sona erdirme davranışları ilkel savunma mekanizmalarının kullanımına işaret etmiştir. Aynı zamanda, tümgüçlü olma arzusu ve yansıtmalı özdeşim danışanın aile, sosyal ve romantik ilişkilerinin farklı dönemlerinde fakat benzer döngülerle ortaya çıkmıştır. Danışanın görüşmelerin ilk dönemlerinde güvensizliği dolayısıyla tetiklenmiş olabileceği düşünülen tümgüçlülük isteği ilk seanslarda dikkat çekmiştir. Görüşmelerde olay ve kişi temelli dağınık anlatım gözlemlenmiştir. Ayrıca, danışanın anlatımlarının somutlaştırılmasına yönelik ihtiyaç ortaya çıkmıştır. Danışanın hayatıyla ilgili sorun yaşadığı alanlarla ilgili yönlendirme bekleyen sorulara cevap vermeme durumu terapistin M. Hanım’ın süreçten tatmin olmaması ile alakalı kaygı yaşamasına sebep olmuştur. Terapi sürecinin özellikle ilk dönemlerinde, terapist çerçeve çizme, sınır koyma, anlatımı toparlama ve danışanın aslında ne anlattığını farkına varma konusunda zorluk yaşamıştır. Kernberg (1985), terapistin ödün vermeyeceği bir yapı oluşturmasının danışanın terapistten kendini ayrıştırması açısından önemli olduğunu vurgulamıştır. Terapistin ödün vermeyen yapı oluşturabilmesinde süpervizyon desteği önemli rol oynamıştır. Terapistin yansız duruşunun da etkisiyle, danışan ile süreçte güvenli ilişki kurulabildiği ve koşulsuz kabul alabildiğini hissettiği düşünülmüştür. Özellikle madde kullanımı dolayısıyla sürece ara verildikten sonra yapılan ilk görüşmede “Bu odadan o gün çıktığımda zaten bırakmıştım. Hayatımda ilk kez biri benim için bu kadar üzüldü.” ifadesi bunu düşündürmüştür. Bu cümle, hem M. Hanım'ın koşulsuz kabul aldığını hissettiğinin ve hem de terapist ile arasında iyi bir ilişkinin oluştuğunun işareti olarak değerlendirilmiştir. 

Süreçte özellikle savunma mekanizmaları üzerinden daha bütünlüklü kendilik ve öteki algısının oluşumu, duyguların tanınması ve regülasyonu üzerine çalışılmıştır. Kernberg (1985) savunma mekanizmalarının netleştirilmesi, yüzleştirilmesi ve yorumlanmasının danışanın gelişimi açısından önemini vurgulamıştır. Bu doğrultuda, ben işleyişini kuvvetlendirmek adına savunma mekanizmaları ortaya çıktıkça netleştirilmiştir. Danışan ile ilişkinin daha güvenli hale gelmesinden sonra ise çelişkili alanlar yüzleştirilmiş ve yorumlanmıştır. Danışan ile 82 seans süren görüşmeler, danışanın madde kullanımına tekrar başlaması, terapide bu bilgiyi saklaması ve danışanın yaşadığı maddi zorluklar sonucunda alınan kararla sona ermiştir.  

Süreç sona ererken danışanın bölünmüş alanlarla alakalı içgörüsünün artmış olduğu, itki denetim problemi yaşadığı alanların azaldığı, duygu ifadesi açısından geliştiği ve özellikle ayrışmış kendilik ve nesne imgelerinin daha bütünlüklü bir hale gelmiş olduğu değerlendirmesi yapılmıştır. Her ne kadar sürecin sonlanması tekrarlanan madde kullanımından dolayı, bir nevi itki denetimsizliği ile alakalı, gerçekleşmiş olsa da, devam eden sorun alanları olmasına rağmen danışanın daha sağlıklı işlev gösterdiği düşünülmüştür.  

Kaynakça 

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.      

Clarkin, J. F., Lenzenweger, M. F., Yeomans, F., Levy, K. N., & Kernberg, O. F. (2007). An object relations model of borderline pathology. Journal of Personality Disorders, 21(5), 474-499. 

Fairbairn, W. R. D. (1954), An Object-Relations Theory of the Personality. New York: Basic Books. 

Jacobson, E. (1953). Contribution to the metapsychology of cyclothymic depression. In P. Greenacre (Ed.), Affective disorders; psychoanalytic contributions to their study (pp. 49-83). Oxford, England: International Universities Press. 

Kernberg, O. (1967). Borderline personality organization. Journal of the American Psychoanalytic Association, 15(3), 641-685. 

Kernberg, O. (1968). The treatment of patients with borderline personality organization. The International Journal of Psycho-analysis, 49, 600. 

Kernberg, O. F. (1970). A psychoanalytic classification of character pathologM. Journal of the American Psychoanalytic Association, 18(4), 800-822. 

Kernberg, O. F. (1971). Prognostic considerations regarding borderline personality organization. Journal of the American Psychoanalytic Association, 19(4), 595-635. 

Kernberg, O. (1972). Treatment of borderline patients. Tactics and techniques in psychoanalytic therapy. New York: Science House. 

Kernberg, O. F. (1985). Borderline conditions and pathological narcissism. Rowman & Littlefield. 

Kernberg, O. (2004). Aggressivity, Narcissism, and Self-Destructiveness in the Psychotherapeutic Relationship: New Developments in the Psychopathology and Psychotherapy of Severe Personality Disorders. Nev Haven, CT, Yale University Press. 

Kernberg, O. (2008). Contemporary Controversies in Psychoanalytic Theory, Techniques, and Their Applications. Yale University Press. 

Klein, M. (1946). Notes on some schizoid mechanisms. The International Journal of Psychoanalysis, 27, 99. 

McWilliams, N. (2011). Psychoanalytic diagnosis: Understanding personality structure in the clinical process. Guilford Press. 

Sullivan, H. S. (1953), The Interpersonal Theory of Psychiatry. New York: Norton

AYNA Klinik Psikoloji Dergisi, 2018, 5 (3), 1-20